Questionário Orçamento

ATENÇÃO

Devido ao aumento na demanda, estamos com fila de atendimento.

Sua posição na fila é:

Fure a fila!

Para podermos te atender, precisamos de uma série de informações. Caso você responda o quesquinário abaixo você será atendido mais rápido.

Após responder o questionário, sua posição será:

Preencha o formulário abaixo:

Data de Nascimento do Beneficiário

Sexo do beneficiário

Lucidez do Beneficiário:

Locomoção do Beneficiário:

Elmininações do Beneficiário:

Banho do Beneficiário:

Medicações do Beneficiário:

Alimentação do Beneficiário:

Sono do Beneficiário

Preservado Insônia Apneia do sono Sonolência excessiva durante o dia Sonambulismo Síndrome das pernas inquietas Bruxismo

Comportamento do Beneficiário

Agressivo Deprimido Apático Ansioso

Patologias:*

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Diabetes méllitus (DM) Alzheimer Parkinson Cardiopatia DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) AVC Câncer Cirurgias Outras patologias

Outros cuidados/procedimentos do Beneficiário:*

SNE Gastrostomia Jejunostomia SVD SVA Colostomia Traqueostomia(s) O2 Aspiração Mudanca de Decúbito Outros Procedimentos

Em caso de curativo, qual o local?

Em caso de curativo, qual tipo de cobertura?

Principais queixas do Beneficiário

Tipo de Vaga Desejado:

Período do Trabalho do Atendimento:*

Local de Atendimento do Beneficiário:

Turno de Trabalho do Atendimento:*

Tipo de Serviço:*

Procedimento Pontual Acompanhamento Domiciliar Acompanhamento Hospitalar Outros